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■保護者さま氏名（漢字フルネームで記入ください）
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■お住まいの地域（例：札幌市西区 ※市区町村までで結構です）
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■お子さまの学年（例：中学3年生）
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■現在の志望校（例：札幌白石高校）
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■現在の内申（例：Cランク）
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■通塾状況（例：未通塾、通塾中）
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■お子さまの現状など
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